Kódové označení studie : DEVIT KL - den/měsíc/2002

Schválení MZ:

Vědecká rada pro devitalizaci

Svazu pacientů ČR, Sokolská 32, 120 00 Praha 2

E-mail: pacienti@pacienti.cz

http://www.pacienti.cz

1. Na základě experimentálních podkladů Ústavu živočišné fyziologie a genetiky AV ČR v Liběchově byla MUDr. K. Fortýnem, CSc., RNDr. V. Horákem, CSc. a kol. vyslovena hypotéza, že zhoubný nádor (nebo jeho část) zbavený chirurgickou cestou napojení na cévní oběh podvázáním arterií a vén, které jej zásobují, podléhá regresi a postupné resorpci v důsledku imunitním systémem indukovaného "obranného zánětu". Nedochází přitom k rozvoji závažnějších infekčních komplikací, zejména nedochází k rozvoji septického stavu (!), jak předběžně prokázala i první klinická studie organizovaná MZ v roce 2001. Imunologické procesy spojené s touto resorpcí mohou dokonce ovlivnit vzdálená nádorová metastatická ložiska. Tato hypotéza je podporována ve vědeckých časopisech publikovanými výsledky dříve nesystematicky prováděných výkonů této povahy v klinické praxi MUDr. K. Fortýna, CSc. a jeho spolupracovníků a především systematickou experimentální prací na prasatech, psech a jiných zvířatech provedenou v ÚŽFG AVČR pod vedením RNDr. V. Horáka, CSc. Jde přitom jednak o pozorování regrese melanomů specielní linie miniaturních prasat (kde se onemocnění melanomem vyskytuje jako dědičné), jednak o regrese orgánů bez nádorového onemocnění (především střeva, žaludku a ledviny). Dokumentace z dřívějšího klinického použití metody MUDr. Fortýnem ani zkušenosti z experimentální práce na zvířatech, ani výsledky známé z průběžné zprávy ukončené 1. klinické studie nesvědčí pro výskyt závažných, život či zdraví ohrožujících komplikací. Nyní je žádoucí bez odkladů uznat techniku devitalizačního zákroku za použitelnou bez nebezpečí a začít ověřovat její léčebný potenciál u vhodných klinických případů nádorových onemocnění v situacích, kdy z pohledu standardně zavedených metod není k dispozici jiný účinný způsob směřující reálně k vyléčení nebo zlepšení zdravotního stavu, nebo kdy nemocný se standardním postupem výslovně nesouhlasí.
2. Příloha č.1) – Účinek devitalizace na různé orgány a nádory u pokusných zvířat.
3. Příloha č. 2) – Imunologický pohled na devitalizaci.

1. měřitelná velikost devitalizovaného nádorového ložiska a její změny v časové řadě týdnů a měsíců, klasifikace odpovědi podle UICC (CR,PR,MR,SD,PG), persistence nádoru nebo místní recidiva
2. změny ve výskytu a měřitelné velikosti metastatických ložisek, interval do progrese (progression-free survival), celkové přežití (overall survival)
3. hodnocení kvality života před a po léčbě podle kriterií QoL30
4. typ komplikace, rozvoj komplikace v čase, způsob řešení komplikace, důsledky komplikace
5. sledování klinické imunologické reaktivity nemocného (průběh event. s devitalizací souvisejících i tzv. interkurentních infekčních komplikovaných systémových i orgánových změn a konečně případných projevů energeticko-metabolického deficitu, …) a dále vyšetření imunologického profilu pokud možno před chirurgickou devitalizací nádoru i opakovaně po jejím provedení.

Jde o otevřenou prospektivní studii u nemocných s nádorovým onemocněním ledviny předem nebo dodatečně histologicky ověřeným se vzdálenými metastázami nebo bez nich, který nelze dostatečně účinně léčit standardními metodami tak, aby jejich výsledkem bylo vyléčení, nebo kdy informovaný nemocný standardní postup výslovně odmítá.

1. vyšetření povahy a rozsahu nádorového onemocnění, sonografii, angiografii (eventuálně vylučovací urografie ledvin, CT vyšetření retroperitonea, dutiny břišní a jater, rentgenogram plic, scintigrafii skeletu, RIN, u žen gynekologické vyšetření, laboratorní stanovení sérových hladin TPS a CRP, předoperačně je vyšetřena také sedimentace erytrocytů
2. celkové předoperační vyšetření
3. u všech nemocných bude provedeno klinické (!) i laboratorní imunologické vyšetření s jeho bezprostředním vyhodnocením pro potřeby další léčebné strategie u nemocného. Nezávisle na tomto etapovém individuálním vyhodnocení budou jednotlivé konkrétní individuální výsledky podle přání ošetřujícího lékaře konzultovány na referenčním klinickém imunologicky orientovaném pracovišti, kde budou rovněž vyhodnocovány průběžně výsledky vyšetření jednotlivých nemocných s přihlédnutím ke klinickému stavu a budou zde vyhodnoceny výsledky studie jako celku ve spolupráci imunologů, chirurgů, případně onkologů.

Dle možnosti budou všechny během studie odebrané vzorky tkání vyšetřeny klasickou histologií, imunofluorescenčně, elektronmikroskopicky a bude klasifikována buněčná infiltrace nádorové tkáně podle znaků CD, a všechny bioptické vzorky budou zpracovány na estrogenní receptory.

4. Příloha č. 3) – Klinické imunologické vyšetření.

1. Je shodná se zavedenou  přípravou nemocných ke standardním operacím nádorů ledviny. Součástí předoperační přípravy je podrobná informace nemocného o všech aspektech klinického hodnocení a psychologická podpora.
2. V indikovaných případech bude zahájena speciální imunoterapie podle individuálního rozpisu klinického imunologa.

Tento postup zahrnuje přerušení cévního oběhu v přiměřeném úseku střeva postiženého nádorem ligaturou cév s protětím či bez protětí. Je třeba přerušit arteriální i venózní zásobení devitalizovaného úseku střeva a vyloučit devitalizovaný úsek střeva z pasáže. Obnovení pasáže bude dosaženo anastomozou, nebo v  nezbytných případech kolostomií vyvedenou proximálně od nádoru. Zákrok budou provádět chirurgové, kteří se seznámili s podrobnostmi techniky zákroku a metodikou operačního řešení prostudováním publikovaného popisu obdobných operací provedených úspěšně Dr. Fortýnem a jeho spolupracovníky, kteří absolvovali praktické zaškolení na experimentálním modelu v ÚŽFG AV ČR v Liběchově, a kteří budou následně konzultovat provedení devitalizačního zákroku s příslušným odborníkem Vědecké rady pro devitalizaci při Svazu pacientů ČR (jejich seznam poskytne na požádání Svaz pacientů ČR), a kteří projdou pohovorem na referenčním chirurgickém pracovišti, kde s nimi bude prodiskutována i celková, tj. především, klinicko-imunologická péče o nemocného, resp. její organizační stránka.

1. S ohledem na možné komplikace jsou všichni nemocní po devitalizační operaci nádorů ledvin léčeni a bedlivě sledováni, zpočátku na pooperačních pokojích a později na standardním oddělení.
2. Propouštěcí zpráva bude obsahovat požadavek na ošetřujícího lékaře o provedení pitvy v případě úmrtí z jakéhokoliv důvodu u pacienta zařazeného do klinické studie.

1. U nemocných po devitalizační operaci nádoru ledviny je kromě laboratorních vyšetření běžných po větších nitrobřišních operací a reagujících na aktuální stav nemocných provedeno vyšetření FW, CRP v pooperačních dnech 1, 8, 15 , 30 a 60, vyšetření TPS a imunologické vyšetření za 1, 2 a 4 měsíce po operaci, CT retroperitonea, břicha a jater v nejdéle 2-měsíčních intervalech, a dále scintigrafie skeletu v 1/2 ročních intervalech, stejně tak vyšetření, která prokázala metastázy v jiných oblastech (plíce, skelet). Vyšetření sérových markerů a zobrazovacími metodami budou provedena nejméně třikrát při známkách progrese nemoci, v případech stabilizace nebo regrese onemocnění budou i nadále pokračovat nejméně 4x ročně v prvním roce a 3x ročně v letech dalších. Intervaly sledování imunologických parametrů si stanoví imunolog.
2. Do známek progrese onemocnění nebudou nemocní léčeni jinou plánovanou specifickou onkologickou léčbou (která by mohla ohrozit úspěšný výsledek devitalizace a tím i pacienta) pokud by vůbec připadala v úvahu a také s touto skutečností vysloví nemocný vstupující do studie souhlas. Při pokračující progresi onemocnění po devitalizační léčbě budou opětovně posouzeny ze všech aspektů možnosti specifické či symptomatické terapie.
3. Se souhlasem pacienta je možné přikročit k opakovanému devitalizačnímu zákroku a k podpůrné imunoterapii. Ta může být v odůvodněných případech (imunodeficit různého původu) zahájena již před prvním devitalizačním zákrokem.
4. V případě úmrtí pacienta je nezbytně nutné provést sekci s fotodokumentací a odběr vzorků z primárního tumoru a z metastáz (včetně devitalizovaného ložiska) na histologické vyšetření, případně i na imunofluorescenční vyšetření a klasifikace buněčné infiltrace nádorové tkáně podle znaků CD, aby bylo možné objektivně vyhodnotit účinek devitalizačního zákroku. Sekce by se měl účastnit rovněž operatér.
5. Pracoviště účastnící se této klinické studie uskuteční jedenkrát za dva měsíce společné zasedání, na které bude přizván rovněž zástupce ÚŽFG v Liběchově a další chirurgové s vlastními zkušenostmi s devitalizacemi nádorů. Na něm bude provedeno průběžné hodnocení dosažených výsledků s důrazem na analýzu jednotlivých pacientů. Organizačně bude zajišťovat tato zasedání Svaz pacientů ČR, jehož zástupci budou rovněž přítomni.

Do studie budou zařazeni nemocní s nádorem ledviny klinického stadia III. a IV, u kterých se před ní zjistí, že nelze účinně postupovat standardním způsobem, nebo nemocný standardní léčbu odmítá. V případech, kdy standardní postup nemusí být jednoznačný, jde o zvážení všech dostupných léčebných možností, z nichž si volí informovaný nemocný.

• informovaný souhlas svéprávného nemocného nebo zákonného zástupce
• řádně předem, nebo aspoň dodatečně, ověřená povaha a rozsah nádorového onemocnění
• pokud to akutnost případu dovoluje, celkové předoperační vyšetření nemocného
• pokud byla u pacienta použita chemoterapie nebo ozáření, dostatečný časový odstup od poslední protinádorové chemoterapie nebo ozáření dle imunologického vyšetření pacienta

• kontraindikace celkové anestezie (pokud je nutná)
• nemožnost sledovat pooperační průběh onemocnění pacienta

4. Hodnocení bezpečnosti a účinnosti

Hodnocení bezpečnosti a účinnosti devitalizačních operací je obsahem a cílem klinické studie. V perioperačním a pooperačním období do propuštění z hospitalizace bude pozornost soustředěna zejména na možné komplikace – sepsi, absces. I při příznivém průběhu bude nemocný před propuštěním informován o důležitosti ochrany i před banální nákazou a o příznacích možných opožděných komplikací a bude mít možnost akutní konzultace nebo akutního přijetí do zařízení, kde byla devitalizační operace provedena.

V dalších týdnech a prvních měsících se hodnocení soustředí zejména na hodnocení kvality života nemocného a místního nálezu v oblasti devitalizovaného nádoru.

V dalších měsících k předchozím parametrům přistoupí hodnocení vývoje metastatických ložisek a onemocnění jako celku, včetně hodnocení kvality života.

 

5. Statistická část

1. Za předpokladu, že výskyt těžších komplikací nepřesáhne u počátečních 10 případů významně procenta komplikací jiných velkých operací na daném pracovišti, bude počet nemocných přijatých do studie limitován pouze možnostmi pracoviště a výskytem vhodných případů.
2. První statisticky vyhodnocovaný soubor budou tvořit pacienti přijatí během prvních 4 měsíců od zahájení studie. Pokud úhrnný počet klinicky testovaných pacientů na všech pracovištích účastnících se studie nedosáhne v první etapě minimálně 50 ověřovaných pacientů, může být doba první etapy prodloužena.
3. Doživotní sledování pacientů, vyplývající z dlouhodobé povahy studie, bude zabezpečeno.

4. Etické a právní požadavky

Vedení studie bude naplňovat požadavky Helsinské deklarace, Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a Etického kodexu práv pacientů vyhlášeného MZ roku 1992..

 

5. Způsob vedení záznamů

Základem klinického hodnocení bude podrobné a pečlivé vedení zdravotní dokumentace podle platných předpisů a zvyklostí zavedených na našem pracovišti.

Všechny měřitelné a kvantifikovatelné parametry relevantní pro klinické hodnocení (viz body 2 a 3) jsou uváděny v absolutních číselných hodnotách. Pro hodnocení změn stavu nálezu, onemocnění nebo kvality života se bude provádět orientační skórovací systém –2 (výrazné zhoršení), -1 (mírné zhoršení), 0 (beze změn), 1 (mírné zlepšení), 2 (výrazné zlepšení).

Kromě základní zdravotnické dokumentace povedou pracoviště účastnící se této studie parametrizovaný vzájemně srovnatelný záznam, zvláště v přehledné tabulce MS Excel.

Jména a rodná čísla nemocných budou v tabulce sloužící srovnání výsledků do studie přihlášených týmů kódována způsobem sestávajícím ze zkratky pracoviště, trojmístného kódu diagnózy dle MKN, posledního dvojčíslí roku narození nemocného a pořadového čísla nemocného operovaného devitalizací na daném pracovišti s rokem kdy byl výkon proveden (příklad : NS-C187-38-01/2002). NS = Nemocnice Semily

 

6. Pojištění nemocného

Všichni nemocní vstupují do studie pouze na základě svého přání a informovaného souhlasu. Nemocní byli upozorněni na možná rizika provedené operace i skutečnost, že experimentální devitalizační operace je experimentální metodou a nemusí být v léčbě nádorového onemocnění účinná. Pacientům přitom bude zajištěna perioperační péče pokládaná za standardní pro operované nemocné s karcinomem ledvin. Práva a povinnosti nemocného ve vztahu ke zdravotnickému zařízení zůstávají vstupem do klinického ověřování metody devitalizace nedotčeny.

Projednáno: Vědeckou radou pro devitalizaci při Svazu pacientů ČR dne 23.11.2001.